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政策法規

銅陵市城鎮職工基本醫療保險辦法

文字:[大][中][小] 2016-5-27    瀏覽次數:2017    

銅陵市人民政府關于印發

銅陵市城鎮職工基本醫療保險辦法的通知

縣、區人民政府,市政府各部門,各企事業單位:

《銅陵市城鎮職工基本醫療保險辦法》業經市政府第 46 次常務會議研究通過,現印發給你們,請認真遵照執行。

銅政〔 2014 〕 48 號

2014 年 12 月 30 日


銅陵市城鎮職工基本醫療保險辦法

第一章 總 則

第一條 為保障職工基本醫療,規范城鎮職工基本醫療保險關系,維護參保單位和個人的合法權益,根據《中華人民共和國社會保險法》等規定,結合本市實際,制定本辦法。

第二條 本市行政區域內的城鎮職工基本醫療保險適用本辦法。

第三條 本市行政區域內的國家機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體經營組織(以下統稱“用人單位”)職工應當參加職工基本醫療保險,由用人單位和職工按照國家規定繳納職工基本醫療保險費。

具有本市城鎮戶籍的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員(以下統稱“靈活就業人員”)可以由個人繳納基本醫療保險費,參加城鎮職工基本醫療保險。

第四條 職工基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合的制度,堅持?;?、可持續的方針,與我市經濟社會發展水平以及用人單位和個人的承受能力相適應。

第五條 職工基本醫療保險實行市級統籌,屬地管理。

市人力資源和社會保障部門主管本市城鎮職工基本醫療保險工作,醫療保險經辦機構具體辦理醫療保險事務??h、區人力資源和社會保障部門依職權負責轄區內醫療保險的管理和服務工作。

民政、財政、衛生、審計、物價、藥監、地稅、工商等有關部門,按照各自職責協同實施本辦法。

第二章 保險費征繳

第六條 用人單位和職工分別按下列標準繳納城鎮職工基本醫療保險費。

(一) 用人單位按職工上年度工資總額 6.5% 繳納。

(二) 職工個人以上年度本人工資收入為繳費基數,按 2% 繳納。職工工資收入低于 全省上一年度城鎮非私營單位就業人員平均工資(以下簡稱“全省上年度平均工資”) 60% 的,按 60% 核定繳費基數;高于全省上年度平均工資 300% 的,按 300% 核定繳費基數。

上述繳費工資基數按照國家規定的職工工資總額統計口徑計算。

第七條 靈活就業人員可按 全省上年度平均工資 8.5% 繳納職工基本醫療保險費,享受與參保職工相同的醫療保險待遇;也可按全省上年度平均工資 5% 繳納職工基本醫療保險費,不建立個人帳戶。

第八條 參保人員退休時, 繳費年限男 滿 30 年,女 滿 25 年 ,按每人每月 10 元標準繳納職工基本醫療保險統籌補充金,不再繳納職工基本醫療保險費 。 其中 200 2 年 12 月 3 1 日前 有符合國家規定工作年限且未中斷繳費的(中斷可予以補繳),其工作年限可 視同繳費年限。 2003 年 1 月 1 日后 參保的, 從 實際 繳費之日 起計 算 繳費年限。

參保人員退休時未達到上款規定繳費年限的,以全省上年度平均工資 60% 為繳費基數,按每年 5% 一次性 繳費至規定年限。

第九條 用人單位改制或關閉、破產時,應當依法清償欠繳的基本醫療保險費及滯納金和利息。國有企業應從資產變現中,按退休人員人數一次性繳納規定的職工基本醫療保險費;接收或繼續經營者必須承擔其單位職工的醫療保險責任,按時繳納職工基本醫療保險費。

第十條 職工個人繳納的城鎮職工基本醫療保險費,由用人單位從其工資收入中代為扣繳。

用人單位應當按照醫療保險經辦機構核定的應繳納的職工基本醫療保險費數額,按月向地稅部門申報繳納。

靈活就業人員可通過醫療保險經辦機構自行辦理基本醫療保險繳費。

第三章 保險基金

第十一條 城鎮職工基本醫療保險基金分為個人帳戶資金和社會統籌基金。

第十二條 職工繳納的基本醫療保險費全部計入個人帳戶。

第十三條 在普通門診統籌制度未建立前,用人單位繳納的城鎮職工基本醫療保險費按照下列規定按月劃入個人賬戶:

(一)不滿 45 周歲(含 45 周歲)的,按照職工本人繳費基數的 1.3% 劃入; 45 周歲以上的,按照職工本人繳費基數的 1.5% 劃入。

(二)享受基本醫療保險待遇的退休人員按照上年度本人實際養老金的 4% 劃入。

第十四條 個人帳戶用于參保人員門診費用、定點零售藥店購藥、住院醫療費用中屬于個人自付部分以及繳納醫療保險費等。個人帳戶不足支付時由個人自理。

個人賬戶本金和利息歸個人所有,可以結轉使用。參保人員跨統籌地區流動時,個人賬戶資金隨同轉移。參保人員死亡時,其帳戶資金余額可以繼承。

第十五條 用人單位繳納的職工基本醫療保險費,除按一定比例劃入個人賬戶外,其余全部劃入職工基本醫療保險統籌基金。

第十六條 職工基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶,實行收支兩條線管理,??顚S?。任何單位和個人都不得擠占挪用,也不得用于平衡財政預算。

職工基本醫療保險基金出現支付不足時,市、縣政府予以補貼。

第四章 保險待遇

第十七條 參保人員從繳納職工基本醫療保險費的次月起享受職工基本醫療保險待遇;中斷繳費的,從中斷之日的次月起暫停享受基本醫療保險待遇。根據斷繳時間,按以下規定處理:

(一)用人單位中斷繳費的,在補齊欠費后,參保人員從繳費次月起享受基本醫療保險待遇。斷繳期間參保人員發生的醫療費用由用人單位比照基本醫療保險政策承擔,醫?;鸩挥璩袚?。

(二)靈活就業人員斷繳 6 個月以內續保的,在補齊欠費后,從繳費次月起享受基本醫療保險待遇。斷繳期間發生的醫療費用醫?;鹩枰猿袚?,補繳年限累計計算。

(三)靈活就業人員斷繳超過 6 個月續保的,斷繳的醫療保險欠費不予補繳,期間發生的醫療費用醫?;鸩挥璩袚?,續保后的繳費年限可用于累計計算。

第十八條 參保人員住院時發生的費用,在起付標準以下由個人自付;在起付標準以上至最高支付限額之間且屬于城鎮職工基本醫療保險范圍內費用由社會統籌基金和個人按比例分擔。

第十九條 在一個自然年度內,起付標準依據不同等級醫院及住院次數確定。

(一)一級及以下醫院:第一次住院為 300 元,第二次住院為 150 元,第三次及以上住院免付起付標準;

(二)二級醫院:第一次住院為 500 元,第二次 250 元,第三次及以上住院免付起付標準;

(三)三級醫院:第一次住院為 700 元,第二次 350 元,第三次及以上住院免付起付標準。

第二十條 社會 統籌基金支付比例依據不同等級醫院確定,累加計算。

(一)一級及以下醫院:起付標準以上至 10000 元部分,職工報銷比例為 94% ,退休人員報銷比例為 97% ; 10000 元至最高支付限額部分,職工報銷比例為 97% ,退休人員報銷比例為 98% 。

(二)二級醫院:起付標準以上至 10000 元部分,職工報銷比例為 91% ,退休人員報銷比例為 94% ; 10000 元至最高支付限額部分,職工報銷比例為 96% ,退休人員報銷比例為 97% 。

(三)三級醫院:起付標準以上至 10000 元部分,職工報銷比例為 87% ,退休人員報銷比例為 90% ; 10000 元至最高支付限額部分,職工報銷比例為 95% ,退休人員報銷比例為 96% 。

一個自然年度內,社會統籌基金最高支付限額為 60000 元。靈活就業人員按照職工標準報銷。

第二十一條 社會統籌基金起付標準和一個自然年度內最高支付限額由市人力資源和社會保障部門根據本市經濟發展水平適時調整,報市政府批準后實施。

第二十二條 參保人員住院實行就近就醫、逐級轉診制度。因病情疑難需轉外市治療的,憑本市授權醫療機構轉院單到市(縣)醫療保險經辦機構登記。所發生符合規定的住院醫療費用,個人先自付一定費用,其余費用再按三級醫療機構標準報銷。

(一)既經授權醫療機構同意又在醫療保險經辦機構登記的,個人先自付符合規定醫療費用的 10% 。

(二)經授權醫療機構同意但未在醫療保險經辦機構登記的,個人先自付符合規定醫療費用的 20% 。

(三)既未經授權醫療機構同意又未在醫療保險經辦機構登記的,個人承擔所有醫療費用。

第二十三條 參保人員在異地急診、搶救、留觀并收治入院治療的,應自入院起 5 個工作日內通知市(縣)醫療保險經辦機構,所發生的醫療費用合并計算,按一次住院處理。 

   第二十四條 長期居住在市外的及單位派往市外工作一年以上人員,可到市(縣)醫療保險經辦機構申請異地安置就醫。參保人員可選擇當地醫療保險定點醫療機構作為異地安置就醫定點醫院,在定點醫院發生的住院醫療費用可按規定予以報銷。

第二十五條 參保人員在下列情況下發生的醫療費用,社會統籌基金不予支付:

(一)應當由其他保險基金負擔的;

(二)應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛生負擔的;

(四)在境外就醫的;

(五)其他按規定不應由職工基本醫療保險基金支付的。

醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或無法確定第三人的,由職工基本醫療保險基金先行支付。職工基本醫療保險基金先行支付后,醫療保險經辦機構有權向第三人追償。

第五章 結算方式

第二十六條 醫 療保險經辦機構應當按照以收定支、收支平衡的原則,對本市定點醫療機構住院費用實行總量控制、定額結算。

第二十七條 參保人員在聯網結算的醫療機構就醫時,憑社會保 障卡實時結算;在未實現聯網結算的醫療機構住院治療時,出院后憑相關憑證到醫療保險經辦機構報銷符合規定的醫療費用。

第二十八條 參保人員患有規定慢性病種,且病情穩定,只通過門診購藥治療的,可向市(縣)醫療保險經辦機構申請,經鑒定符合相應標準的,享受慢性病門診醫療費用報銷待遇,所需資金從社會統籌基金中支付。

第六章 監督管理

第二十九條 職工基本醫療保險實行目錄管理。參保人員醫療費用報銷范圍應符合安徽省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄。

第三十條 職工基本醫療保險目錄分甲類目錄和乙類目錄。使用甲類目錄所發生的費用,由職工基本醫療保險基金按規定支付;使用乙類目錄(不含人工器官、體內置放人工材料和一次性醫用材料)所發生的費用,由參保人員先自付 10% 后,其余費用再按規定支付。

第三十一條 職工基本醫療保險實行定點醫療機構、定點零售藥店管理制度。

社區衛生服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療保險范圍。

第三十二條 用人單位不辦理社會保險登記、不按時足額繳納社會保險費的,醫療保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位及其工作人員采取以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出和 基本醫療保險待遇的,由市(縣)人力資源和社會保障部門根據《中華人民共和國社會保險法》相關規定依法對其予以行政處罰;涉嫌犯罪的,移送司法機關追究刑事責任。

第七章 附 則

第三十三條 用人單位及參保人員在參加職工基本醫療保險的基礎上可建立補充醫療保險,進一步提高職工醫療保障水平。

第三十四條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變,醫療費用按原資金渠道解決。

第三十五條 已參加本市城鄉居民基本醫療保險的參保人員符合城鎮職工基本醫療保險條件的,可參加城鎮職工基本醫療保險,享受城鎮職工基本醫療保險待遇,其在勞動年齡段的繳費年限每滿 4

年可折算 1 年城鎮職工基本醫療保險繳費年限。

第三十六條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第三十七條 本辦法自 2015 年 1 月 1 日起施行。過去規定與本辦法規定不一致的,以本辦法為準。

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